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      2023 11/2014:26:31 來源: 瞭望

      瞭望丨迎戰阿爾茨海默病

      2023-11-20 14:26:31????來源: 瞭望
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        ◇阿爾茨海默病為何被稱為現代醫學的“死角”?

        ◇阿爾茨海默病藥物研發的失敗率為何高達99%?

        ◇為何及早、及時干預阿爾茨海默病的效果甚至遠勝藥物治療?

        ◇社會需要形成怎樣的支撐系統以共同應對阿爾茨海默???

        ·《瞭望》新聞周刊記者 董小紅 馬曉媛

        山西醫科大學第一醫院醫生為患者做認知訓練(2023 年 8 月攝) 馬曉媛攝

        這是一種令人害怕又易被忽視的“癌癥”:它會用一種緩慢而痛苦的方式,逐漸帶走一個人的記憶、語言、思維和行動能力。

        它叫阿爾茨海默病,是導致老年癡呆的最主要病因。目前我國60歲及以上人群癡呆患者約1507萬,其中阿爾茨海默病患者983萬。并且阿爾茨海默病的患病率還在不斷上升,65歲以上為5%~6%,70歲達到10%,90歲可達48%。

        阿爾茨海默病是一種神經退行性疾病,以高患病率、高死亡率和高疾病負擔等,成為嚴重危害人類健康的重大疾病。該病具有不可逆性,目前所有的治療都只能延緩疾病的進展。就像一條下坡路,人們窮盡各種努力,也只是讓下滑的速度稍微慢一點。

        面對來勢洶洶的阿爾茨海默病,我國“腦科學與類腦科學研究”及國際相關領域均將其列為重點研究和探索的病種,并在藥物研發和社會支持上加大力度。

        迎戰阿爾茨海默病,正在成為一場全社會共同的“戰爭”。

        現代醫學“死角”

        “剛開始只是有點忘事,比如出門忘記帶鑰匙、拿著手機到處找手機,后來慢慢地,媽媽的記憶就再也連不成一條線了……”

        陳女士70歲的母親患有阿爾茨海默病,但她已難以記清母親何時顯現疾病苗頭、何時出現臨床癥狀等細節。這讓陳女士頗感無奈:“有時候,我甚至懷疑自己也得了這個病?!?/p>

        陳女士“記不清”的無奈其實正?!c很多疾病不同,阿爾茨海默病起病隱匿,早期可能沒有任何癥狀,通常是在進入疾病后期的“癡呆期”才被察覺并就診,容易讓患者和家屬陷入“突然無所適從”的境地。

        四川大學華西醫院心理衛生中心主任醫師、中國老年保健協會阿爾茨海默病分會副主任委員況偉宏告訴記者,這種“突然無所適從”,暴露出社會對阿爾茨海默病的認知尚顯不足。

        一方面,醫學界、科學界對阿爾茨海默病的了解比其他一些病癥顯得貧乏。

        據介紹,阿爾茨海默病病因復雜、發病機制尚不明確,主要有β-淀粉樣蛋白異常沉積、tau蛋白異常磷酸化、神經系統炎癥、APOE代謝重編程、血管病變等諸多假說,因此治療手段相對有限,有現代醫學的“死角”之稱。

        另一方面,大眾對阿爾茨海默病缺乏基本認識,甚至存在一些誤解乃至歧視。

        山西醫科大學第一醫院神經內科主任醫師、中國老年保健協會阿爾茨海默病分會常務委員李陽告訴記者,阿爾茨海默病曾長期被稱為老年癡呆,由于“癡呆”的貶義,常常被認為不夠體面,也常常讓患者望而卻步、拒絕就診。一些國家和地區為了避免“癡呆”的“負面意義”,代之以“失智癥”“認知癥”“腦退化癥”?!暗柎暮D≈皇抢夏臧V呆的一種,‘癡呆’二字也無需刻意回避,更需要做的,是通過科普宣傳將其‘去污名化’?!?/p>

        李陽總結了當前公眾對阿爾茨海默病的3個常見誤解。

        誤解一,是認為老年人“記不住事兒”是正?,F象,無需專門到醫院看病。李陽說,大部分人會覺得年老忘事很正常,但其實正常年老的記憶衰退和阿爾茨海默病有很大不同。老年性記憶衰退,往往是突然忘記某事但事后會想起來;阿爾茨海默病患者則即便提示線索也無法準確回憶。

        誤解二,是認為阿爾茨海默病沒有有效治療手段,吃藥也看不到效果,因此“治不治無所謂”“吃不吃藥也無所謂”。在李陽看來,某種程度上,只要患者癥狀沒有明顯加重,其實就是治療效果的體現,但這還很難被一些患者家屬認可。

        誤解三,是將阿爾茨海默病與帕金森等腦部疾病混為一談。李陽告訴記者,阿爾茨海默病和帕金森病均屬神經系統疾病,但二者病因不同、癥狀也不同,阿爾茨海默病常表現為認知功能下降、精神癥狀和行為障礙等,帕金森病則表現為一側肢體震顫或活動笨拙,晚期也可出現精神障礙、認知能力下降。

        一面是社會對阿爾茨海默病的了解不夠、理解不深;另一面是阿爾茨海默病數量激增、發病提前。

        世界衛生組織2021年發布的《公共衛生領域應對癡呆癥全球狀況報告》估計,全世界每年新增1000萬例癡呆病患者,其中絕大多數為阿爾茨海默病。

        李陽也見證了阿爾茨海默病在中國增長的一角——“過去一上午20個號里,有一兩個是阿爾茨海默病,現在則有十七八個?!?/p>

        同時,阿爾茨海默病在我國發病越來越年輕化。中國老年保健協會阿爾茨海默病分會9月發布的《阿爾茨海默病患者需求洞察報告》顯示,首次確診阿爾茨海默病的受訪者中,60歲以下的阿爾茨海默病發病患者在本次調查中占到21.3%,相比國際報道的早發型阿爾茨海默病占比5%~10%更多。

        所幸認識疾病、了解疾病的堅冰正在逐步消融。況偉宏說:“回顧20余年的門診治療,大家對阿爾茨海默病的認識是不斷加深的,很多人現在提及阿爾茨海默病,不再像以前一樣覺得不好意思,這就是觀念的進步?!?/p>

        藥物研發“黑洞”

        相比潤物無聲的觀念進步,阿爾茨海默病的藥物研發進展有限。

        阿爾茨海默病的治療手段主要分為藥物治療和非藥物治療。其中,非藥物治療主要包括認知干預、運動療法和物理治療等,臨床治療則以藥物治療為主,只是藥物治療總體獲益有限,僅能部分改善患者癥狀,不能延緩疾病進程,遠不能滿足阿爾茨海默病患者的診療需求。

        多位專家告訴記者,阿爾茨海默病的患病幾率甚至已經超過讓人聞之色變的癌癥,但近年針對癌癥的新藥研發層出不窮,瞄準阿爾茨海默病的新藥,10年來卻進展緩慢。

        阿爾茨海默病藥物研發的賽道上,不乏強生、輝瑞、羅氏等國際制藥巨頭的身影。2002年以來,各大藥企先后投入巨資、聚焦多種分子進行臨床試驗,但數百個藥物或因未觀察到臨床療效,或因難以耐受的副作用等,大多在Ⅲ期臨床試驗中宣告失敗,無功而返。

        個別藥物即便通過臨床試驗獲準上市,由于副反應頻發銷售慘淡者有之,由于副作用過大不得不退市者有之,由于療效存疑飽受爭議者亦有之??傮w而言,目前國內已上市的臨床常用阿爾茨海默病治療藥物,如膽堿酯酶抑制劑等,主要針對阿爾茨海默病輕中度患者,重度患者基本無藥可用。

        失敗率高達99%的阿爾茨海默病藥物研發,儼然成為藥企資金投入的“黑洞”。

        專家分析,阿爾茨海默病藥物研發失敗率高企,與其發病機制不明導致的研究困難等密切相關?!坝捎诩膊C制尚未完全明確,真正的攻克之路還很漫長?!睕r偉宏說。

        盡管困難重重,近年仍有一些研究方向取得一定進展,某些藥物初見曙光。比如,由于阿爾茨海默病患者的大腦會出現β-淀粉樣蛋白斑塊沉積或神經元纖維纏結癥狀,有藥企即針對性地研發相關藥物并被證明能延緩β-淀粉樣蛋白斑塊的沉積,國外已有相關藥物批準上市。

        這僅僅是阿爾茨海默病治療中一個小小的進步。西藥之外,無創腦刺激、干細胞療法等臨床試驗也在加快進行中。

        從記憶門診開始早診早治

        沒有特效藥的阿爾茨海默病尚無法被治愈、不可被逆轉,但研究提示,開展早期生活方式預防可顯著降低發病率,同時早發現早治療,對延緩疾病發展意義重大。

        四川大學華西醫院神經內科教授、中華醫學會神經病學分會癡呆與認知障礙學組委員陳芹介紹,阿爾茨海默病的進展是一個持續且持久的過程,主要包括3個階段。

        第一階段是主觀認知或主觀記憶下降。陳芹說,在這一階段對患者進行評估會發現,患者在神經方面和正常人沒有什么區別。

        第二階段是輕度認知功能損害階段。此時,患者不但有記憶力下降,同時如果進行全面的神經認知功能測評,還會發現患者比正常人已經存在很輕度的損害,只是還未達到癡呆的標準。

        第三階段則會進入癡呆,且可分為輕度、中度、重度三個階段。在癡呆階段,除了認知功能障礙,患者最主要的表現是一些日常生活能力開始下降,影響到患者的學習、娛樂和交往等。

        陳芹表示,以阿爾茨海默病為代表的癡呆患者一旦進入癡呆階段,逆轉就比較困難,不管是藥物還是非藥物,目前都還沒有找到逆轉的方法?!八宰罱?0年我們非常強調早期干預、早期治療,希望喚起公眾和高危人群的覺察?!?/p>

        這也意味著,阿爾茨海默病當前的治療策略已從治療階段前移至預防、早期識別及針對臨床前期的早期干預?!凹霸?、及時干預非常重要,甚至遠勝過藥物治療?!彼拇ù髮W華西醫院神經內科副教授、博士研究生導師陳永平說。

        況偉宏介紹,目前國際認可的有預防意義的方式,還是以健康的生活方式為主,比如適當的運動、充足的睡眠、飲食的多樣等,增加堅果和不飽和脂肪酸攝入,保持活躍的社會活動,積極參與社交,讓大腦保持“運動”等?!袄夏耆吮3趾闷嫘?,讓大腦持續不斷學習‘受刺激’,也是很好的預防干預方式,并且長期健腦的效果比藥物干預效果還好,但健腦和健身同樣重要的理念,還沒有得到社會廣泛認同,需要加大宣教力度?!睕r偉宏說。

        在況偉宏看來,阿爾茨海默病的部分危險因素,如年齡增長等不可更改,但仍有一些危險因素可以改變,比如老年人器官功能的保持,比如聽力、視力、口腔健康等,這些都與延緩患者進入癡呆有關。

        此外,據況偉宏介紹,老年抑郁癥也是癡呆的危險因素,有研究認為65歲后出現的焦慮、抑郁等很可能是癡呆的早期表現,需要引起關注。

        早期預防之外,阿爾茨海默病的早期識別和針對臨床前期的早期干預也非常重要。

        據了解,阿爾茨海默病早期又被稱為“臨床前階段”,該過程可能持續數年,如果缺乏相關疾病認知、早期干預等,容易在懵懂中錯過治療的“黃金窗口期”。這也是業內人士倡議盡早篩查、診斷和干預,為延緩和防控阿爾茨海默病贏得更多時間的原因。

        在識別早期癥狀和針對臨床前期的早期干預方面,記憶門診顯得尤為重要。

        記憶門診通過聯合神經內科、心理科、老年科等多個科室,幫助患者及家屬早期識別病情,并及時進行干預,為中晚期患者制定全方位、專業化、規范化、個體化的治療方案。

        陳芹告訴記者,在記憶門診,醫生會通過相關量表和特殊的影像學檢測,把患病前的“臨床前階段”診斷出來?!昂芏嗷颊邲]有什么癥狀,但通過量表及影像學檢測,能發現其大腦已悄悄‘埋’下疾病的種子,比如患者腦中可能出現了β-淀粉樣蛋白腦內沉積斑塊或蛋白神經元纖維纏結,這就需要引起重視、及時干預?!标惽壅f。

        況偉宏講述了一個及時干預的案例:20多年前,一位60多歲的病人來到記憶門診就診,由于診斷及時,雖然當時沒有出現明顯癥狀,但患者從那時起開始積極改變生活方式、每天注重學習,在一點一滴的控制下,現在已經80多歲的患者還能正常生活,除了偶爾記憶錯亂外,基本的正常生活沒有問題?!斑@個案例非常典型,也非常明確地說明早診療、早干預對防控阿爾茨海默病非常重要?!睕r偉宏說。

        記者了解到,當前,全國數百家記憶門診的陸續建立,顯著提高了認知障礙患者的就診率,也提升了社會對阿爾茨海默病的知曉率。

        社會支持“硬仗”

        近年,數百家記憶門診在全國“落地開花”。但在業內人士看來,這還遠遠不夠。因為阿爾茨海默病的及時干預是一整條鏈條,患者、家庭、社區、醫院都是其中不可或缺的一環,需要全社會共同努力。

        早期篩查非常急迫。專家認為,在早期患者沒有出現認知障礙癥狀的階段,通過藥物及認知訓練可以改善延緩疾病,因此早期篩查十分重要,建議把早期篩查納入65歲以上老年人基本公共衛生服務體檢內容。

        李陽表示,國家衛健委今年發文提到,有條件的地區可以納入,但這是個軟性條款?!捌鋵嵲绾Y的成本并不高,主要是需要專業人士做問卷設計,基層醫務人員經過培訓都可勝任?!?/p>

        提升基層認知障礙相關診療能力也迫在眉睫。李陽表示,現在我國真正從事認知障礙專業專病診療的醫生大概只有2000多名,遠無法滿足需求,建議縣級以上綜合醫院盡可能開設認知障礙專病門診,為患者提供專業診療。

        “還要提高基層醫生的診療能力,目前還有一些基層醫生不太了解這個疾病,缺乏足夠的診斷知識,需要通過培訓交流提升基層醫生認知?!标愑榔秸f。

        專業養老機構數量不足和能力提升也待解決。李陽說,現在的養老院大量是為能吃能喝能動的老人提供服務,其實失能失智老人對養老服務的需求更加迫切、更為強烈。特別是失智老人,也就是認知障礙老人,對他們的照料不僅包括生活照料,還需要用心交流,需要很強的照料技巧,目前可以提供這方面服務的機構非常缺乏。雖然相關部門也在大力開展培訓和認證等,但步伐還是太慢,難以滿足社會需求。

        良好的照護可以延緩疾病的進展。對患者家庭而言,照護并非一成不變而是循環往復且瑣碎繁復的過程,尤其到了疾病后期,患者生活基本無法自理,家庭照護壓力劇增。

        加快形成一整套的支撐系統,是全社會對抗阿爾茨海默病的一場“硬仗”。

        (《瞭望》2023年第47期 )

      【責任編輯:蔣燕】
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